San Francisco City Option

SF MRA Form ng Pagpapatala

Punan ang form na ito para matiyak kung kuwalipikado ka para sa Medical Reimbursement Account (SF MRA). Pagkatapos mong maisumite ang form na ito, SF City Option (SFCO) ipapaalam namin sa iyo kung kuwalipikado ka para sa SF MRA sa loob ng 1-3 linggo.

Kung mayroon kang mga tanong,  mag-email ng info@sfcityoption.org.

* Mga Puwang na Kailangang Punan

Petsa ng Kapanganakan

Numero ng Social Security *

Hindi ibabahagi ng SF City Option ang iyong personal na impormasyon sa imigrasyon o tagapagpatupad ng batas. Hindi makakaapekto ang iyong katayuan sa imigrasyon sa iyong pagiging kwalipikado para sa programang SF City Option.

Ihahayag namin ang impormasyong nagbibigay ng iyong personal na pagkakakilanlan, kasama ang iyong SSN, petsa ng kapanganakan, at pangalan, sa Covered California para tukuyin kung kwalipikado kang ilapat ang iyong pondo sa SF City Option sa pagbabayad ng mga premium para sa insurance plan na binili sa pamamagitan ng Covered California at, kung kwalipikado ka, para tulungan ka sa paglalapat ng iyong pondo sa SF City Option sa ganitong paraan. Kung hindi mo pinapahintulutan ang SF City Option na ihayag ang impormasyong nagbibigay ng iyong personal na pagkakakilanlan sa Covered California, pakilagyan ng check ang kahon sa ibaba.

Sa pamamagitan ng pagbibigay ng numero ng iyong telepono at/o email address, pumapayag kang makatanggap ng mga email, tawag o text mula sa programang SFCO. Kung ayaw mo nang makatanggap ng mga email, tawag o text mula sa SFCO, o mag-email sa info@sfcityoption.org.